Perineostomia

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L’intervento chirurgico denominato “perineostomia” consiste nel creare una apertura dell’uretra al disotto dello scroto, subito sopra l’orifizio anale, in modo che le urine fuoriescano da questa nuova apertura (figura 1) senza dover attraversare l’uretra per tutta la sua lunghezza (figura 2). Con questo intervento l’uretra maschile, che è lunga circa 12-18 cm, diventa corta come l’uretra femminile, solo 5-6 cm. Con questo intervento la vescica si svuota molto agevolmente dovendo spingere fuori le urine per un tratto più corto del normale.

figura 1

figura 2

L’intervento di perineostomia non interferisce minimamente con la continenza delle urine e non comporta assolutamente l’uso di pannolini assorbenti. Il paziente avverte normalmente lo stimolo ad urinare, solo che deve urinare in posizione seduta poiché le urine fuoriescono da sotto lo scroto e non dalla punta del pene. Questa apertura presente sotto lo scroto non è assolutamente visibile quando il paziente si spoglia e diventa tale solo quando viene sollevato lo scroto (figure 3 – 4).

figura 3

figura 4

L’intervento chirurgico denominato perineostomia è indicato fondamentalmente nei seguenti casi:

  • pazienti nei quali la stenosi uretrale è associata ad un tumore superficiale della vescica che richieda periodici controlli e trattamenti per via endoscopica trans-uretrale. Infatti, avendo un’ampia apertura sotto lo scroto ed un’uretra più corta del normale è molto agevole per l’urologo introdurre il cistoscopio ed effettuare una eventuale resezione della vescica, senza dover transitare attraverso l’uretra ristretta dalla stenosi. Inoltre, la cistoscopia, in queste condizioni, diventa assolutamente meno dolorosa e fastidiosa per il paziente.
  • pazienti nei quali la stenosi uretrale è associata ad una importante patologia vescicale quale: vescica neurologica, diverticoli vescicali, atonia vescicale che comportano problemi di incompleto svuotamento vescicale con elevato residuo post-minzionale.Infatti, essendo l’uretra diventata più corta di molti centimetri, la vescica deve espellere le urine per un tratto più breve diminuendo notevolmente la capacità contrattile richiesta.
  • pazienti già sottoposti, con esito negativo, a numerosi interventi per stenosi dell’uretra, nei quali un ulteriore intervento ricostruttivo in tempo unico potrebbe avere un’alta percentuale di fallimento nel tempo.
  • pazienti nei quali, per età o per gravi patologie associate alla stenosi uretrale, l’anestesista rileva un elevato rischio operatorio correlato con la durata e la complessità dell’intervento.

Lettura n° 1:

Uretroplastia en dos tiempos ¿cómo y cuándo ?
51 Curso de Urologia Fundació Puigevert
18 – 20 de octubre 2006
Barcelona – Spain

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Articolo n° 1

Peterson AC, Palminteri E, Lazzeri M, Guanzoni G, Barbagli G, Webster GD.
Heroic measures may not always be justified in extensive urethral stricture due to lichen sclerosus (balanitis xerotica obliterans).
Urology. 2004 Sep;64(3):565-8.

OBJECTIVES: Strictures due to lichen sclerosus (LS) may affect the urethra as far proximally as the mid-bulb. For such strictures, a staged full-length repair is required and should use a nonpenile graft source such as buccal mucosa. Many cases occur in a population already accustomed to seated voiding, leading us to re-evaluate this approach and, in some circumstances, recommend definitive perineal urethrostomy alone.

METHODS:We reviewed the medical records and retrograde urethrograms of all patients undergoing surgery for LS at our facilities between January 1991 and June 2002.

RESULTS: A total of 63 patients, with an average age of 54.2 years, underwent surgery for LS stricture with an average follow-up of 38.5 months (range 4 to 117). Of the 63 patients, 19 underwent grafting in preparation for future reconstruction. Of these, 11 completed the second-stage repair, and 8 patients elected not to undergo the second stage of the repair, leaving a functional perineal urethrostomy. This led us to look more critically at definitive perineal urethrostomy alone for some patients. Parallel with the staged repairs, and subsequent to them, 44 patients underwent perineal urethrostomy alone.

CONCLUSIONS: The often extensive nature of LS, the prevailing philosophy that urethroplasty must use nonpenile skin, the limited availability of such sources, and the acceptance of many patients for seated voiding makes definitive perineal urethrostomy alone a viable treatment option. In all our cases, this satisfied patients’ quality of life concerns, leaving the anterior urethra dry and amenable to future repair. Younger men desirous of penile voiding should still be considered for staged repair using current techniques.


Articolo n° 2

Guido Barbagli, Michele De Angelis, Giuseppe Romano and Massimo Lazzeri
Clinical outcome and quality of life assessment in patients treated with perineal urethrostomy for anterior urethral stricture disease
J Urol, 2009: 182, 548-557

Purpose: We performed a quality of life assessment for patients treated with perineal urethrostomy for anterior urethral stricture disease.

Material and methods: We retrospectively reviewed 173 patients (median age 55 years) who underwent perineal urethrostomy (from 1978 to 2007) as part of a plan for a staged urethroplasty repair for a complex anterior urethral stricture. The perineostomy was made using flap urethroplasty. The clinical outcome was considered a failure when postoperative instrumentation was needed. A questionnaire was used to evaluate patient quality of life and satisfaction.

Results: Stricture etiology was unknown in 50.3% of the cases, lichen sclerosus in 17.3%, catheter in 13.3%, instrumentation in 8.7%, failed hypospadias repair in 4.6%, trauma in 4.1% and infection in 1.7%. Stricture length was 1 to less than 2 cm in 1.2% of cases, 2 to less than 3 cm in 3.5%, 3 to less than 4 cm in 12.1%, 4 to less than 5 cm in 13.8%, 5 to less than 6 cm in 7.5%, greater than 6 cm in 4.1% and panurethral in 57.8%. Of 173 patients 91 (52.6%) underwent prior urethroplasty. Median follow-up length was 62 months (range 12 to 361). Of 173 cases 121 (70%) were successful and 52 (30%) were failure, requiring revision of the perineostomy. Of 173 patients 135 (78%) were satisfied with the results obtained with surgery, 33 (19.1%) were very satisfied, 127 (73.4%) with a median age of 57 years (range 23 to 85) refused to do the second stage of urethroplasty and 46 (26.6%) with a median age of 47.5 years (range 27 to 72) are currently on a waiting list for the second stage of urethroplasty.

Conclusion: Perineostomy is a necessary procedure for patients with complex urethral pathology and satisfaction rates are higt.

1. Domanda: L’intervento può essere effettuato in regime di convenzione con il Sistema Sanitario Nazionale?
Risposta: L’intervento chirurgico può essere effettuato in regime di convenzione con il Sistema Sanitario Nazionale, senza alcuna spesa per il paziente.


2. Domanda: Per questo tipo di intervento quale tipo di anestesia è previsto?
Risposta: Anestesia generale con intubazione oro-tracheale.


3. Domanda: Quante ore dura l’intervento?
Risposta: Circa due ore.


4. Domanda: Ci sono rischi per l’erezione, la fertilità e la continenza urinaria, dopo l’intervento?
Risposta: No.


5. Domanda: Quanti sono i giorni di degenza in ospedale previsti per questo intervento?
Risposta: In genere il ricovero ospedaliero varia da 5 a 7 giorni.


6. Domanda: Per quanto tempo dovrò portare il catetere dopo l’intervento?
Risposta: Il catetere deve rimanere in sede per due settimane dopo l’intervento.


7. Domanda: Quali particolari limitazioni sono suggerite durante la convalescenza?
Risposta: Durante la convalescenza è suggerito l’uso di un antibiotico per via orale fino a che non viene rimosso il catetere. È suggerito di non effettuare lungi viaggi in auto, lavori pesanti, attività sessuale e sportiva.


8. Domanda: Quanto tempo dopo l’intervento potrò riprendere la mia attività lavorativa, sportiva e sessuale?
Risposta: Le attività lavorativa, sportiva e sessuale possono essere riprese gradualmente dopo circa 30 giorni dalla rimozione del catetere.


9. Domanda: Dopo l’intervento posso usare la bicicletta od il motorino?
Risposta: L’uso di bicicletta, motorino, cavallo, mezzi a sella in palestra sono sconsigliati.


10. Domanda: Quali cibi e bevande devo evitare dopo l’intervento?
Risposta: L’uso di birra, vini spumanti e gassati sono controindicati. Un uso esagerato di cioccolata, cacao, frutta secca, crostacei non è consigliato.

Risultati aggiornati al 31 dicembre 2015

Tabella pazienti

QUESTIONARIO SULLA QUALITA’ DELLA VITA DOPO INTERVENTO DI PERINEOSTOMIA

Risultati su 173 pazienti
Barbagli G. et al, J Urol 2009: 182, 548 – 557


L’intervento di perineostomia le ha creato problemi?

Si 16%
No 84%

Se ha risposto SI, quali:

Problemi psicologici 32%
Problemi nella minzione 46%
Problemi nella attività sessuale 22%

A causa di questo intervento ha avuto problemi con la sua partner?

Si 18%
No 82%

Se ha risposto SI, quali:

Problemi psicologici 35%
Problemi nella penetrazione 40%
Problemi intimi 25%

E’ contento dei risultati che ha ottenuto con l’intervento chirurgico?

Insoddisfatto 1.2%
Poco soddisfatto 1.7%
Soddisfatto 78%
Molto soddisfatto 19.1%

Come valuta il risultato dall’intervento subito?

Negativo 1.7%
Discreto 2.3%
Buono 69.9%
Ottimo 26.1%

Rifarebbe l’intervento chirurgico che ha subito?

Si 97.1%
No 2.9%

Vuole fare l’intervento di chiusura della perineostomia e ripristinare la minzione dal meato urinario?

Si 26.6%
No 73.4%